Lectora SIGNOS CARDINALES (INFLAMACIÓN)

INTRODUCCION

El organismo humano al igual que todos los organismos pluricelulares, posee mecanismos de defensa, ante cualquier agresión que afecte a sus tejidos. De esta forma las agresiones endógenas o exógenas provocan una cascada defensiva, donde la inmunidad innata, a través del proceso inflamatorio logra aislar la lesión, destruye el agente patógeno y repara el tejido con el fin de restaurar su funcionalidad y la del órgano afectado.^1,3,5

Etimológicamente la palabra inflamación proviene del latín inflammatio, que quiere decir incendio o encender fuego; es así que se utilizaba esta palabra en la literatura médica para describir un órgano abultado, con aumento de calor local, que se comparaba con un proceso de combustión interna, dando lugar a lo que Celso describiera por primera vez los típicos signos cardinales de la inflamación, como son el rubor, calor, tumor y dolor.^1,7

Por su parte John Hunter, cirujano escocés, en 1793 aclaró que la inflamación no es una enfermedad per se, sino una respuesta inespecífica que tiene un efecto saludable en el huésped. De no ser por el proceso inflamatorio las infecciones no podrían ser controladas, la curación y reparación de heridas sería imposible y los órganos lesionados no recuperarían su funcionalidad. De todas maneras el problema más representativo que se desencadena producto de la inflamación es que este mismo proceso de defensa se dirija hacia los agentes nocivos como a los que no lo son, de manera que resulte peligrosa al causar lesiones orgánicas graves como también reacciones de hipersensibilidad.¹

DEFINICION

La inflamación es una reacción o proceso defensivo natural del sistema inmunológico del organismo como respuesta al daño causado a sus células y tejidos vascularizados por agentes lesivos como ser microorganismos, traumatismos, necrosis, agentes químicos o físicos, o reacciones inmunitarias entre otros. Esencialmente, es una respuesta protectora que surge con el fin de aislar, contener la lesión, destruir al agente agresor y posteriormente preparar al tejido dañado para su reparación, proceso que consta de cambios vasculares y celulares mediados por factores químicos que se manifiestan clínicamente, por datos que Aulo Cornelio Celso, enciclopedista médico romano, describió como signos cardinales que se presentan en todo proceso inflamatorio:^1,2,3,5

SIGNOS CLINICOS

Los signos característicos de la inflamación son:

1) Calor: o aumento local de la temperatura secundario a vasodilatación, y aumento de consumo local de oxígeno.

2) Rubor: producido por el aumento de irrigación en la zona afectada, por incremento del flujo sanguíneo

3) Dolor: provocado por distensión de los tejidos y liberación de prostaglandinas como mediadores químicos.

4) Edema: resultante del aumento de la permeabilidad capilar y consiguiente sufusión de líquido en el tejido intersticial.

A estos signos Rudolf Virchow, médico alemán, les sumó un quinto signo clínico, functiolaesa, que es la pérdida de funcionalidad, resultante de la limitación a la que conduce la conjugación de los cuatro signos ya mencionados.^1,8,9

CLASIFICACION

La clasificación de la inflamación se realiza tomando en cuenta el tiempo de duración, carácter del exudado, etiología, características morfológicas y localización:

1. Por la duración pueden ser:

a. Agudas: Este tipo de inflamación es una respuesta inmediata al agente agresor cuya finalidad es liberar mediadores de defensa del organismo en el área de la lesión cuyo comienzo es rápido y cursa una duración corta.

b. Crónicas: Es un proceso prolongado, existiendo en ese tiempo destrucción tisular, inflamación activa y un repetitivo intento de reparación.

2. Por el carácter del exudado pueden ser:

a. Trasudado: se caracteriza por la presencia de líquido extravascular con bajo contenido proteico, producto de un ligero cambio en la permeabilidad vascular.

b. Exudado: presencia de líquido inflamatorio extravascular con alto contenido proteico, lo cual denota bastante permeabilidad en los vasos sanguíneos.

3. Por la etiología, pueden ser:

a. Infecciosas: ya sea por bacterias, virus, parásitos o por toxinas microbianas

b. Traumáticas como golpes intensos con respuesta inmediata o tardía, como ocurre con los esguinces o higromas.

c. Térmicas resultantes de, quemaduras por calor o congelamiento.

d. Irradiaciones.

e. Por exposición a agentes químicos ambientales.

f. Necrosis tisular.

g. Presencia de cuerpos extraños como astillas.

h. Inmunitarias o reacciones de hipersensibilidad, a alergenos comunes o procesos colagenopáticos.

4. Por sus características morfológicas, pueden ser:

a. Serosa: por acúmulo de líquido tisular de bajo contenido proteico.

b. Fibrinosa: con presencia de exudado con grandes cantidades de fibrinógeno.

c. Supurativa o purulenta: se caracteriza por la producción de exudados purulentos que consta de leucocitos y células necróticas.

d. Abscesos: presenta tejido inflamatorio purulento acompañado de necrosis licuefactiva.

e. Úlceras: producidas por esfacelamiento de tejido necrótico inflamado.

5. Por su localización: Se dividen en:

a. Focales: producidas en zonas y órganos específicos, en cuyo caso se utiliza el sufijo -itis, por ejemplo faringitis, otitis, laringitis, conjuntivitis, peritonitis.

b. Diseminados: resultado de la propagación de procesos inflamatorios persistentes ya sea por vía canalicular, fistulización o metástasis.^1,2,8

FISIOPATOLOGIA

La inflamación es un cuadro donde los cambios fisiopatológicos más sobresalientes son:

a) Cambio Vasculares:

En el proceso inflamatorio los vasos sanguíneos sufren cambios importantes en el flujo y calibre que posibilitan y maximizan la salida de proteínas y células plasmáticas desde la circulación hacia el foco inflamatorio. Uno de los primeros cambios vasculares es la vasodilatación, inducida por la histamina, producida por las células cebadas y el ácido nítrico, que actuarán sobre el músculo liso vascular, dilatándolo, con el consiguiente aumento de la permeabilidad microvascular, resultado de la combinación del aumento de la presión hidrostática y la disminución de la presión osmótica,lo que lleva a la salida de líquidos del espacio intravascular al extravascular con la formación de edema.

Estos cambios tienen como consecuencia la disminución de la velocidad sanguínea, que sumada a la pérdida de líquido intravascular, concentración de hematíes y aumento de la viscosidad de la sangre, da como resultado la éstasis, la cual es responsable de la marginación de los leucocitos, los cuales en condiciones normales circulan por el centro de los vasos. Simultáneamente se producen:

b) Cambios Celulares:

Los leucocitos deben viajar desde la luz de los vasos sanguíneos al sitio de la lesión y ejecutar ahí sus funciones de defensa, es decir, fagocitar al agente patógeno. A este proceso se le denomina extravasación y consta de tres etapas:

Marginación, rodadura y adhesión al endotelio.

Diapédesis.

Migración a los tejidos intersticiales.

Para que los leucocitos migren a través de las uniones interendoteliales hacia el sitio de la lesión siguen el curso de una locomoción orientada por un gradiente químico, que es la quimiotaxis; los leucocitos "saben a dónde ir" gracias a los agentes quimiotácticos, los cuales a su vez causan la activación leucocitaria.

Los leucocitos ya activados cumplirán su función principal, eliminar al agente agresor del foco inflamatorio mediante la fagocitosis, que se dará en tres etapas, el reconocimiento y unión de partículas, interiorización con formación de vacuola fagocítica, y muerte o degradación del material patógeno ingerido.

Como ya se indicó este tipo de inflamación es una reacción rápida, por lo cual su cese también es rápido cuando el agente lesivo es eliminado y los mecanismos antiinflamatorios finalizan el proceso.

La inflamación puede restituirse al completo estado de normalidad solamente si se elimina el agente causal, se reabsorbe totalmente el exudado y se regeneran los tejidos destruidos. Este proceso dependerá del grado de respuesta de cada organismo a los mediadores químicos, y se podrán evidenciar tres posibles resultados del mismo:

Resolución completa.

Curación por reemplazo de tejido conectivo (fibrosis).

Progresión a una inflamación crónica.^1,4,6,8,9

El proceso inflamatorio descrito corresponde más que todo a una inflamación aguda. En la inflamación crónica las características más importantes son:

Infiltrado celular compuesto por macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.

Importante destrucción tisular.

Formación de tejido fibroso y angiogénesis (proliferación de pequeños vasos sanguíneos) prevalece sobre exudado de líquidos.

Los macrófagos son derivados de los monocitos del torrente sanguíneo, los cuales, al igual que los neutrófilos en la inflamación aguda, son inducidos a migrar de la luz de los vasos hasta el foco de la inflamación, por acción de los factores quimiotácticos. Estos macrófagos se activan gracias a citocinas producidas por las células T o por otros factores de origen no inmunitario. Este grupo celular será el de acumulación más persistente en la inflamación crónica.

Otras células que interfieren en este cuadro inflamatorio son los linfocitos y los eosinófilos. Las células cebadas están distribuidas por los tejidos conjuntivos y están presentes tanto en inflamación aguda como en la crónica.

Una forma específica de inflamación crónica es la inflamación granulomatosa, como reacción inflamatoria distintiva, la cual consiste en la presencia de granulomas. Los granulomas son focos microscópicos que se caracterizan por la presencia de agregados de macrófagos transformados en células epiteloides, que se refleja por un aplanamiento celular además de aumento de volumen, y a su vez estas células epiteloides están rodeadas por un collar de leucocitos mononucleares. Entre las causas para que se desencadene este tipo de inflamación, podemos mencionar causas bacterianas, como en el caso de tuberculosis y lepra, parasitarias, micóticas, por metales pesados, por presencia de cuerpos extraños, y por causas desconocidas.^1,10

INFLAMACION

 

INFLAMACIÓN AGUDA 

La inflamación aguda surge repentinamente, a menudo en minutos u horas de la lesión, y progresa bastante rápido hacia la resolución o hacia la inflamación crónica.

La inflamación aguda es caracterizada por la presencia de distintos tipos de efusiones, ya sea un exudado, un fluido rico en proteínas (peso específico mayor a 1017) que usualmente contiene células y restos celulares, o un transudado inflamatorio, con un peso específico menor de 1017. 

A diferencia de la inflamación aguda, la inflamación crónica, por el otro lado, es productiva o proliferativa más que exudativa. A continuación se enumeran los distintos tipos de inflamación aguda que se pueden encontrar.

INFLAMACIÓN SEROSA Es caracterizada por la transudación de suero sanguíneo, un claro fluido albuminoso. Este tipo de inflamación es especialmente común en cavidades serosas indudablemente porque por las grandes áreas de superficies bien vascularizadas. La inflamación serosa también ocurre en los pulmones, como el primer estadío en ciertas neumonías, en respuesta a varios químicos irritantes inhalados, o ingeridos que presumiblemente eliminados por los pulmones. Ejemplos de inflamación serosa localizada son las vesículas que se forman en la piel luego de la picadura de un insecto o en quemaduras de segundo grado; o las vesículas que afectan la mucosa en enfermedades como fiebre aftosa, estomatitis vesicular y exantema vesicular. Aspecto microscópico: precipitado homogéneo rosado, los espacios naturales están distendidos por él y se crean espacios artificiales (como vesículas). Con el fluido precipitado usualmente se observan algunos leucocitos dispersos y trazas de fibrina. Aspecto macroscópico: fluido acuoso que llena las cavidades corporales o espacios tisulares. Pequeñas cantidades de fibrina pegadas a las superficies o de una turbidez ligera causada por la presencia de algunos leucocitos. Etiología. Puede ser causada por diversos irritantes. En las cavidades serosas, es prácticamente siempre una infección. En cavidades peritoneal, pleural o pericárdica bacterias entéricas son muchas veces las responsables. En el canal espinal y la cavidad cerebral, un incremento inflamatorio de fluido acompaña la mayoría de las infecciones virales y bacterianas, con el típico grupo de síntomas que resultan de la presión intracraneana incrementada. En los pulmones, la causa más común es una infección bacteriana o viral que comúnmente produce u más severa reacción fibrinosa o purulenta unas horas después. La mayoría de las neumonías empiezan con un transudado seroso. Consecuencias: El primer efecto del transudado seroso es diluir cualquier material que esté irritando. También es útil para acercar la toxina, en forma diluida, a los anticuerpos del suero.    INFLAMACIÓN FIBRINOSA Es caracterizada por un exudado que contiene grandes cantidades de fibrinógeno que coagula formando fibrina. La inflamación fibrinosa ocurre principalmente en membranas mucosas o serosas y es particularmente frecuente en el saco pericárdico. Aspecto microscópico: la fibrina se adhiere a las superficies que contacta. La necrosis coagulativa es típica. La cantidad de exudado es variable. Aspecto macroscópico: en los primeros estadíos, un aspecto turbio en la superficie es lo que indica la presencia de exudado fibrinoso, que luego  evoluciona a una llamativa capa blanca borrosa. La capa de fibrina es a veces densa y fuerte, y entonces se llama pseudomembrana. En una membrana diftérica, el exudado fibrinoso está tan firmemente adherido a la superficie que no puede ser removido a menos que sea extraído junto con la capa superficial de tejido, que queda sangrando. La difteria del ternero (organismo necrophorus) es una enfermedad que presenta estas membranas diftéricas. Etiologías. Usualmente la inflamación fibrinosa aparece en respuesta a la colonización de ciertos microorganismos. Ejemplos son el Clostridium difficile, Salmonella, Clostridium y Shigella, además del virus de la laringotraqueítis aviar. Los virus de la enteritis felina infecciosa (panleucopenia), fiebre catarral maligna y peritonitis infecciosa felina son un poco menos notables en la producción de exudados fibrinosos. Muchos exudados fibrinosos están mezclados con variedades serosas y son llamados serofibrinosos; otros están combinados con inflamación purulenta, constituyendo fibrinopurulentos. Esta variante se da más frecuentemente en organismos piógenos, en los que la reacción es usualmente purulenta. Consecuencias. La fibrina probablemente sirve para un numero de fines útiles. Puede prevenir pérdida de sangre (eritrocitos), y protege el tejido subyacente de irritación adicional.  Si la inflamación termina con rapidez razonable, la superficie subyacente es regenerada y la fibrina disuelta. En una superficie mucosa libre, puede ser removida, como en el caso de los bronquios o el intestino. Pero en una superficie serosa, y en los alvéolos pulmonares, la fibrina que permanece por unos días inicia una organización de tejido fibroso. Los fibroblastos que proliferan producen tejido fibroso que quedará de forma permanente. Esto es especialmente desafortunado en las superficies serosas, como la pleura, pericardio y peritoneo, porque se forman adhesiones permanentes, que unen las superficies e impiden el movimiento y la funcionalidad normal. Si la fibrina en los alvéolos pulmonares se organiza, esa porción del pulmón es permanentemente convertida en tejido fibroso (este proceso se conoce como carnificación).   INFLAMACIÓN PURULENTA Es caracterizada por la formación de grandes cantidades de pus. Pus es un exudado purulento, típicamente un líquido de color y consistencia cremosa. Su color amarillo cremoso es cambiado hacia el azulado o verdoso si Pseudomona aeruginosa es la bacteria infectante. La característica distintiva del pus es la presencia de numerosos PMN (leucocitos polimorfo nucleares). Estos neutrófilos, junto con las células necróticas en estado más o menos licuefactivo, y una menor cantidad de otros constituyentes de exudado inflamatorio, incluyendo suero, constituyen los ingredientes del pus. Un absceso es definido como una colecta circunscripta de pus. Cuando se encuentra bien desarrollado, tiene una pared o cápsula de tejido fibroso que lo separa de los tejidos adyacentes. Aspecto microscópico. La aparición de un número considerable de PMN en el tejido justifica el diagnóstico de inflamación purulenta. También linfocitos, células plasmáticas y macrófagos están presentes en un número variable en muchas reacciones inflamatorias. Muchas de los neutrófilos sufren necrosis (piocitos) y son reconocidos por su pequeño tamaño, núcleo oscuro y de forma irregular, y citoplasma acidófilo.  Aspecto macroscópico.  El exudado purulento consiste en pus, de apariencia general viscosa, con posibles variaciones de consistencia (desde acuosa en algunas infecciones de estreptococos hasta un material sólido producto e la reabsorción del fluido). La decoloración roja resultado de la hemorragia, y el color azul-verdoso que proviene del pigmento de organismos como Pseudomonas también han sido descriptas. La presencia de exudado purulento en los alvéolos pulmonares, una fase de neumonía llamada hepatización gris, es demostrada incidiendo el pulmón y presionando en la superficie de corte. Etiologías. La inflamación purulenta o supurativa es causada por bacterias piógenas (formadoras de pus). Los principales miembros de este grupo de bacterias son el bacilo piógeno, Corynebacterium pyogenes además de C. renale y C. equi, Pseudomonas aeruginosa y raramente Escherichia coli. Los cocos piógenos, incluidos Streptococcus y Staphylococcus spp. El bacilo tuberculoso es un formador de pus en los estadíos iniciales de la infección, y la meningitis tuberculosa puede ser purulenta simplemente porque el paciente muere antes de que la lesión usual tuberculosa se desarrolle. La reacción en muchos de los granulomas infecciosos tiende a ser purulenta en la inmediata vecindad de los organismos invasores. Los principales de estos granulomas son actinomicosis, actinobacilosis, la forma de granuloma del estafilococo (botryomycosis), coccidiodomicosis, blastomicosis, tularemia crónica y muermo. Consecuencias. La necrosis licuefactiva de tejido que se desarrolla en la formación de pus ilustra la reacción violenta y rápida contra el organismo irritante. La vigorosa microfagia y otras actividades de los neutrófilos muchas veces son acompañadas por la efectiva producción de anticuerpos y fiebre. El pus usualmente contiene un gran número de la bacteria causante, viva o muerta, y los productos tóxicos de su metabolismo. Pus confinada es una fuente de absorción de sustancias tóxicas o microorganismos a la circulación, la mayoría de las veces con resultados nocivos. Cuando las bacterias piógenas o sus toxinas entran en la corriente sanguínea, el resultado es la sepsis o septicemia. Típicamente, la fiebre y otros signos están presentes, y la condición es grave debido al potencial de colonización de órganos parenquimatosos y del sistema nervioso central. Por estas razones, es de suma importancia que un absceso u otra lesión supurativa tenga libre drenaje a la superficie, por lo cual intervenciones quirúrgicas a veces son necesarias. No obstante, los abscesos pueden convertirse en estériles; las defensas del cuerpo pueden haber matado todas las bacterias de la infección. El pus acumulado, sin forma de escape, comúnmente queda por algún tiempo antes de ser lentamente absorbido y organizado.   INFLAMACIÓN HEMORRÁGICA  Es caracterizada por un gran número de eritrocitos que dejan su lecho normal por diapédesis hacia tejidos cercanos. Con ellos están otros componentes u otros tipos de exudados. Ocurre en tejidos con enfermedades como pierna negra, anthrax, pasteurellosis y púrpura hemorrágica y en general involucra superficies mucosas. Los pulmones y el estómago (gastritis hemorrágica) también pueden desarrollar este tipo de inflamación. Aspecto microscópico. Varios componentes de la sangre están presentes en proporciones distintas a las correspondientes a la sangre, y los constituyentes del exudado, como fibrina, leucocitos o ambos, están siempre más abundantemente que en la sangre normal. También, el exudado es de distribución difusa, habiendo llegado de un área (y no de solo unos puntos específicos como sucedería en hemorragias). Aspecto macroscópico:  Material coloreado de color sanguinolento, a veces fluido o semifluido, pero usualmente con una consistencia gelatinosa que aparece en la superficie o en espacios tisulares. Puede confundirse la superficie inflamada de un profundo color sanguinolento con una inflamación catarral, en la que el principal cambio es la severa hiperemia y pérdida de epitelio, pero usualmente la sangre no ha escapado de los tejidos y el rubor superficial no es tan pronunciado. La sangre, en un exudado o en una hemorragia, que proviene de cualquier sector menos el posterior del tracto gastrointestinal, colorea las heces de negro. Etiología. Las causas de una inflamación hemorrágica son variadas, desde organismos altamente virulentos al envenenamiento agudo con ciertos químicos como el fenol, arsénico y fósforo. El exudado coagulado de la laringotraqueítis aviarha sido mencionado como fibrinoso, pero también es hemorrágico. La patogenia de leptospira y el virus de la hepatitis canina son patógenos notables por causar inflamación hemorrágica, sin duda el resultado directo de la lesión del endotelio vascular. Consecuencias. La inflamación hemorrágica se presenta rápidamente y ocurre como un presagio de una fatalidad temprana, aunque en algunos casos se desploma con casi idéntica rapidez al retirar la causa.   INFLAMACIÓN CATARRAL O MUCOSA El componente característico de este tipo de inflamación es el exudado de mucus producido por células epiteliales, ya sea de las glándulas mucosas que desembocan en las membranas mucosas o en las glándulas mucosas unicelulares llamadas células caliciformes (goblet cells). Por esta razón, la presencia de esta inflamación está limitada a las membranas mucosas. Aspecto microscópico. Comúnmente, el excesivo mucus es visible de un color pálido azulado o con líneas grises de mucina pegadas a las membranas mucosas que lo producen. Puede verse aumentada la cantidad de células caliciformes, y en algunos casos otro hallazgo importante es la pérdida por necrosis y descamación de la superficie epitelial. La hiperemia y presencia de células inflamatorias usualmente son suficientes para diferenciar esta condición de la descamación post-mortem del epitelio. Aspecto macroscópico. La presencia predominante de mucus es reconocida como un fluido claro, pegajoso que contiene mucina. Etiologías. Los irritantes que causan este tipo de inflamación son de corta duración o poco agresivos. Incluyen infecciones virales y bacterianas de poca virulencia o en sus etapas iniciales, que luego puede evolucionar hacia un exudado purulento. Químicos irritantes transitorios causan inflamación mucosa. Formalina inhalada, cloro, bromo y otros agentes entran en esta categoría, al igual que antisépticos usados en altas concentraciones sobre membranas mucosas delicadas. De la misma forma, en el tracto digestivo puede producirse este tipo de inflamación ante la ingesta de alimentos en mal estado o irritantes. Consecuencias. El flujo de mucus protege al lavar y eliminar la sustancia irritante. Si la causa es removida, el flujo de mucus cesa y la pérdida de epitelio es rápidamente restaurada. Si el agente continúa su actividad lesiva, la inflamación parece evolucionar a una especie de hipersensibilidad e hiperactividad de glándulas mucosas y a un catarro crónico, especialmente en el tracto respiratorio. Estas cinco presentaciones completan la lista de inflamaciones agudas tal cual son usualmente clasificadas. Es evidente que un caso puede presentar distintas combinaciones de estos tipos de reacciones.

 

INFLAMACIÓN CRONICA 

La inflamación crónica representa el proceso que caracteriza numerosas enfermedades. Al igual que la inflamación aguda, la inflamación crónica representa una respuesta del hospedador a un estímulo agresivo. Sin embargo, hay algunas diferencias. En primer lugar la reacción inflamatoria crónica, más que exudativa, es usualmente productiva o proliferativa. Las células en el sitio proliferan y producen una matriz que aporta un soporte estructural (colágeno) y nutritivo (nuevos vasos sanguíneos, angiogénesis) a la lesión. Muchos de estos cambios representan componentes del proceso de reparación. En segundo lugar muchos de los estímulos incidentes no son dañinos para los tejidos del hospedador (muchas de las reacciones inflamatorias crónicas son inducidas más por la sensibilidad del hospedador hacia el agente incidente que por la lesión tisular inducida por el agente en cuestión). En tercer lugar, en la mayoría de los casos, la reacción inflamatoria crónica contiene diferentes células inflamatorias que las que se observan en la inflamación aguda.

REACCIÓN INFLAMATORIA CRÓNICA La inflamación crónica puede surgir en un número específico de circunstancias. Puede seguir a una reacción inflamatoria aguda de larga duración (semanas, meses o años). Particularmente cuando el estímulo incidente es persistente, la inflamación crónica puede coexistir junto con la inflamación aguda. Si la reacción inflamatoria aguda se repite en el mismo lugar anatómico, puede dar como resultado una reacción inflamatoria crónica. Aspecto microscópico. El principal hallazgo histológico de la inflamación crónica es la infiltración de células inflamatorias mononucleares (macrófagos, linfocitos y células plasmáticas) en los tejidos. Además, las células residentes del parénquima proliferan. Los fibroblastos se vuelven más numerosos y producen más colágeno, el mayor componente del tejido conectivo cicatrizal (cicatriz). Las células endoteliales se dividen y crean nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis). Los tejidos que contienen epitelio muchas veces poseen sus estructuras epiteliales con hiperplasia, un resultado directo de una incrementada tasa de división mitótica de las células epiteliales. Además, si la reacción inflamatoria es particularmente severa y persistente, las estructuras normales que alguna vez estuvieron presentes son reemplazadas por tejido conectivo, con o sin células mononucleares. Esto lleva a la pérdida de la funcionalidad de algunos órganos luego de una reacción inflamatoria crónica. Cuando se ubica en la piel o en articulaciones, la inflamación crónica puede ser dolorosa y debilitante, pero raramente es la responsable de la muerte del paciente. Ciertos ejemplos de reacciones inflamatorias crónicas son caracterizadas por infiltrados comprenden mayormente linfocitos, las más notables entre estas son las infecciones virales del sistema nervioso central. Infiltraciones perivasculares de linfocitos en el cerebro es la típica y casi siempre única expresión visible de la rabia, enfermedad de Aujeszky, coriomeningitis linfocítica, encefalomielitis equina y enfermedad de Teschen. En contraste, un infiltrado consistente casi exclusivamente de macrófagos son típicos de la Enfermedad de Jhone en el ganado vacuno, una infección debilitante del tracto intestinal producida por Mycobacterium paratuberculosis. Ejemplos adicionales incluyen pododermatitis felina con presencia principalmente de células plasmáticas. Sin embargo, en la mayoría de los casos de inflamaciones crónicas una mezcla de estos tipos celulares está presente. De hecho, como fue mencionado previamente, pueden presentarse simultáneamente signos de inflamaciones aguda y crónica. Aspecto macroscópico. Si la inflamación no es particularmente severa o de larga duración o si el componente proliferativo no es importante, puede no ser vista macroscópicamente. Sin embargo, si hay un gran componente de tejido conectivo, el foco inflamatorio se endurece y se siente arenoso al ser incidido con el bisturí. Si el tejido conectivo no se ha desarrollado, el único cambio macroscópico puede ser tintorial, el tejido se torna más blanco de lo normal. Etiologías. La inflamación crónica puede surgir de una inflamación aguda persistente o repetida, pero la inflamación crónica está típicamente asociada con algunas formas de estímulo inflamatorio que no pueden ser removidos por las defensas del hospedador. Estos pueden incluir organismos, como especies de micobacterias y algunos retrovirus, ya que ambos poseen una alta capacidad replicativa y el hospedador no puede eliminarlos efectivamente. También se incluyen como agentes causales a compuestos no degradables, como talco, carbón, sílice, asbesto y materiales orgánicos hidrofóbicos como aceite. Probablemente el factor más importante en inducir la inflamación crónica es la naturaleza de la respuesta inmune del hospedador ante ese estímulo. Si la respuesta es particularmente exuberante o de prolongada duración, el resultado será seguramente una inflamación crónica. En estos casos la inflamación crónica surge lentamente, sin inflamación aguda que la anteceda y, al principio, sin síntomas. Todas las enfermedades autoinmunes caen en esta categoría. Los linfocitos usualmente son el principal componente de esta reacción, porque proveen de especifidad antigénica a los anticuerpos y a reacciones mediadas por células a nivel tisular. Consecuencias. La inflamación crónica es la base de algunas de las enfermedades más debilitantes y fatales que se conocen. Enfermedades de los ungulados producidas por lentivirus (como el maedi-visna ovino), glomérulo nefritis autoinmune o artritis reumatoidea, encefalitis virales o asbestosis pulmonar representan todas enfermedades crónicas que son típicamente progresivas, agobiantes y casi siempre mortales.   INFLAMACIÓN GRANULOMATOSA Como un tipo de inflamación crónica, la inflamación granulomatosa es una manifestación de alguna de las más debilitantes enfermedades crónicas. En el sentido estricto es definida como la inflamación crónica con presencia de granulomas. Un granuloma es una reacción inflamatoria focal discreta que compromete predominantemente, pero no de forma exclusiva, a macrófagos (los cuales se encuentran organizados o agregados por capas). La activación de los macrófagos en estas lesiones es un hallazgo universal. L activación implica que nuevas funciones son adquiridas luego de una estimulación apropiada. De este modo, los macrófagos que forman un granuloma típicamente son más eficientes para matar microorganismos intracelulares, y son productores de secreciones extracelulares, particularmente de citoquinas y ciertas enzimas degradativas, poseen capacidad fagocítica mejorada y pueden reconocer y matar células tumorales más eficientemente. En muchos granulomas (si no son todos), los macrófagos se diferencias en células llamadas epitelioides. Estas células son encontradas exclusivamente en infiltrados granulomatosos, y su presencia es un sello histológico de la inflamación granulomatosa. Poseen abundante citoplasma eosinofílico, núcleo vesicular y límites celulares indefinidos, similares a algunas células epiteliales. Ultraestructuralmente, estas células poseen membranas aplicadas e interdigitadas unas en otras, lo que explica por qué sus límites celulares son difíciles de distinguir bajo el microscopio. Estas células están especializadas en la secreción proteica más que en fagocitar y matar agentes extraños. Además de macrófagos y células epitelioides otras células pueden estar presentes en los granulomas. Las células gigantes multinucleadas (células de cuerpo extraño, células de Langhans y células gigantes de Touton). Todas son formadas por la fusión de macrófagos en la lesión. Al igual que las células epitelioides estas células gigantes poseen importantes funciones secretoras. Linfocitos, células plasmáticas, fibroblastos y ocasionalmente granulocitos también pueden ser encontrados en algunos granulomas. Los fibroblastos producen colágeno, el soporte estructural de la cicatriz, y es el tejido conectivo el que permite el endurecimiento de los granulomas. El rol central de los granulomas es defender al hospedador contra irritantes persistentes.

Las interacciones celulares en inflamación crónica han sido diagramados aquí.

 

EXPOSICIONES

VIRUS:entidad biológica que cuenta con la capacidad de autoreplicarse, no tienen metabolismo propio . 

LACTOBACILOS

Bacteria protectora del aparato digestivo 

FUSOBACTERIUM

se encuentra en enfermedades periodontales 

 HONGOS

organismos ecucariotas , producen esporas .

ESTRUCTURA DE LA BACTERIA

 

(Clasificación de acuerdo a la forma de las bacterias)

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Como ya mencionamos con anterioridad, antes de que se comience a utilizar el secuenciamiento del ADN, las bacterias eran clasificadas basándose en sus formas y en sus propiedades bioquímicas. Al clasificarlas de acuerdo a su forma o a su estructura morfológica, la mayoría de las bacterias pertenecen a las tres formas básicas y principales: barras, esferas y espirales. Los otros dos tipos, menos comunes, son los de rickettsia y mycoplasma.

Algunas bacterias pertenecen a formas diferentes, las cuales son más complejas que las mencionadas anteriormente. Las bacterias varían tanto en tamaño como en forma. La más pequeña mide entre 100 y 200 nm. de diámetro, el tamaño que tienen aproximadamente los virusmás grandes que existen. En la actualidad se sabe que algunas bacterias son mucho más largas que las células eucariotas promedio. Conozcamos un poco más sobre los 3 tipos de bacteriasmás frecuentes de acuerdo a su forma.

Bacilos: bacterias con forma de barras

Con forma de barras o varillas, los bacilos suelen ser bacterias de tipo Gram positiva o negativa. Los ejemplos más populares son los de las bacterias de E.Coli y la salmonella, que comúnmente, también son las responsables de males como la intoxicación por alimentos y la fiebre tifoidea. Dentro de los bacilos también podemos nombrar a dos de las bacterias más peligrosas que existen: el Bacillus anthracis, que causa la mortal enfermedad pulmonar del ántrax y el Clostridium, que causa el botulismo, el tétanos y la gangrena.

Cocos: bacterias con forma de esferas

Con su característica forma esférica, las bacterias conocidas como cocos tienen la capacidad de vivir como células individuales o bien de enlazarse hasta forman cadenas y racimos. El Staphylococcus y el Streptococcus son los dos tipos de bacterias más comunes dentro de esta clasificación y ambas suelen ser Gram positivas. Igualmente, éstas bacterias no suelen tener beneficios, sino que por el contrario, siempre nos resultan perjudiciales. Pueden causar infecciones en la piel, intoxicación alimenticia y también amigdalitis, entre otras cosas.

Espirilos: bacterias con forma de espirales

Los espirilos, como bien nos indica su nombre, poseen una marcada forma de espiral. Éstas son bacterias Gram negativas y terribles para la salud. Un claro ejemplo es la Treponema, que causa la enfermedad de transmisión sexual de la sífilis.

VIRULENCIA

CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE PATOGENICIDAD

I) Factores que promueven la colonización e invasión al hospedero (fimbrias, pilis, adhesinas no fimbriales, unión e internalización a células M, movilidad y quimiotaxis, proteasa de IgA, sideróforos, cápsula, variación en antígenos de superficie).

Fimbrias. Son apéndices que consisten de subunidades de proteínas que están ancladas ya sea en la membrana externa de las bacterias gramnegativas, o en la pared celular de las bacterias grampositivas. Las fimbrias pueden ser rígidas o flexibles. La función principal de las fimbrias es servir como soporte de las adhesinas, encargadas de reconocer a su receptor en la célula hospedera. 

Adhesinas. Las adhesinas son, por lo general, lectinas (proteínas que tienen afinidad por los azúcares) y su función es la adherencia. La mayoría de las bacterias expresan más de un tipo de adhesinas. En algunos casos, la fimbria posee dos o más adhesinas distintas para dos o más receptores diferentes y se les llama adhesinas fimbriales. Las adhesinas que no están en fimbrias son denominadas adhesinas afimbriales y algunos ejemplos son: proteínas de membrana externa de las bacterias gramnegativas, ácidos lipoteicoicos de bacterias grampositivas, glucocalix, proteínas F y M de Streptococcus sp. y tienen como función unirse en forma estrecha a la célula hospedera. 

 

Las adhesinas fimbriales son parte constitutiva de una fimbria y las moléculas encargadas

de asegurar la adhesión de esa estructura a su receptor en la célula hospedera.

Unión e internalización en células M. Las células M son células epiteliales especializadas, que representan el 10% del total de células presentes en las placas de Peyer. Están localizadas en el epitelio intestinal intercaladas con los enterocitos, justo por arriba de los nódulos linfáticos. La función principal de las células M es la absorción de partículas desde la luz gastrointestinal transportándola hacia la región vasolateral rica en linfocitos y otras células inmunes; además, debido a su bajo contenido en lisozima, pueden transportar antígenos con una casi nula degradación enzimática. Las células M son endocíticas por naturaleza de modo que las bacterias que se unan a ellas son internalizadas y transportadas al tejido linfoide. Algunas bacterias utilizan a las células M como puerta de entrada para llegar a los tejidos profundos. 

Invasión bacteriana. Se define como el proceso por medio del cual un microorganismo penetra al citoplasma de células no fagocíticas (células epiteliales o endoteliales), se replica dentro de éstas, se propaga a células adyacentes y finalmente destruye a las células. Un patógeno intracelular es aquel microorganismo que se internaliza y se replica dentro de células fagocíticas profesionales (neutrófilos y macrófagos).

Movilidad bacteriana. Es la capacidad que tiene la bacteria de desplazarse de un lugar a otro por medio del flagelo, sin un sentido definido. Los flagelos son apéndices largos los cuales se encuentran fijos a la célula por uno de su extremos y libres por el otro. El filamento del flagelo bacteriano está compuesto de subunidades de una proteína denominada flagelina. 

 

Ejemplo de fimbrias y flagelos bacterianos. H. pylori. Microscopia electrónica. 

Prof. A. Lee y Dr. J. O´Rourke, Escuela de Microbiología e Inmunología, 

University of New South Wales, Australia). En: Helicobcater.com 

Quimiotaxis. Se define como la capacidad que tienen las bacterias de moverse hacia una fuente de nutrimentos. Las superficies mucosas están protegidas de la colonización bacteriana debido a que están siendo bañadas constantemente con líquido y presentan movimiento rápido. En tales casos, la bacteria móvil se dirige hacia la membrana mucosa, teniendo mayor posibilidad de contactar la superficie mucosa, a diferencia de las bacterias inmóviles que carecen de esta capacidad, apoyando esta idea se tiene que muchas de las bacterias que colonizan el intestino delgado y la vejiga son móviles. 

Proteasa contra IgA secretora. La viscosidad de la mucina es causada en parte por las moléculas de inmunoglobulina secretoria A (sIgA) que se unen simultáneamente a antígenos bacterianos vía sus sitios de unión al antígeno y la interacción con la mucina por medio de sus porciones Fc. Una estrategia bacteriana que es designada para evitar ser atrapada en la capa de mucina es la producción de una enzima extracelular que rompe la IgA humana en la región de la bisagra. Este rompimiento separa la parte de la sIgA que se une a la bacteria de la parte que interactúa con la mucina. La importancia de que ciertos géneros bacterianos produzcan esta proteasa de sIgA radica en que dichas bacterias pueden colonizar las superficies mucosas con mayor facilidad que aquellas que no producen la proteasa de sIgA. 

Mecanismos de captación de fierro. El hierro es un factor importante para el crecimiento de la mayoría de las bacterias. El mejor mecanismo por medio del cual las bacterias captan fierro son los sideróforos, los cuales son compuestos de bajo peso molecular que quelan (atrapan) fierro con alta afinidad. Existen tres tipos principales de sideróforos: catecoles, hidroxamatos y un tercero que es una combinación de ambos. Los sideróforos son producidos por la bacteria y excretados al medio en el cual se unen al fierro y el complejo sideróforo-fierro se une a receptores para sideróforo en la superficie bacteriana, una vez que se ha internalizado el complejo sideróforo-fierro, éste es roto para que libere el fierro en el interior de la bacteria. Algunas bacterias no solo producen sus propios sideróforos sino también producen receptores capaces de unir sideróforos producidos por otras bacterias.

Cápsula. La cápsula es una red de polímeros que cubre la superficie de una bacteria. La mayoría de las cápsulas están compuestas de polisacáridos. Si el polisacárido forma una capa homogénea y uniforme alrededor del cuerpo bacteriano se le llama cápsula y si solo forma una red de trabéculas o una malla alrededor de la bacteria se le llama glucocalix. El papel de la cápsula bacteriana es proteger a la bacteria de la respuesta inflamatoria del hospedero, esto es, activación del complemento y muerte mediada por fagocitosis. La cápsula por si misma es menos probable que sea opsonizada por C3b y la bacteria puede no ser ingerida por los fagocitos. La cápsula constituye el llamado antígeno K (capsular). 
Existen cápsulas que consisten en ácido hialurónico (un polímero de matriz extracelular) como el de Streptococcus pyogenes o de ácido siálico (un componente común de las glucoproteínas de la células) se encuentra en algunas cepas de Neisseria meningitidis. Este tipo de cápsulas son no inmunogénicas y el hospedero no produce anticuerpos que opsonicen la superficie capsular.

Variación en los antígenos de superficie. Una forma de evadir la acción de los anticuerpos del hospedero es cambiar de un tipo de fimbria a otra, por lo tanto los anticuerpos preformados no se unen a la nueva fimbria formada. La bacteria también cambia otras proteínas de superficie que pueden servir como blanco para los anticuerpos. Algunas bacterias encapsuladas están compuestas de polisacáridos que no desencadenan la formación de anticuerpos porque dichos polisacáridos se parecen mucho a carbohidratos que son ubicuos en los tejidos del hospedero (ácido siálico y ácido hialurónico). 

FACTORES QUE PROMUEVEN LA COLONIZACIÓN E INVASIÓN AL HOSPEDERO
Factor	Comentario
Adhesinas fimbriales	Se encuentra en bacterias gramnegativas y grampositivas y sirve para la adherencia
Adhesinas no fimbriales	En bacterias gramnegativas y grampositivas, su función es la adherencia
Internalización en células M	Invasividad
Movilidad y quimiotáxis	Colonización y permanencia en el hospedero
IgA proteasa	Disminuye la viscosidad del moco
Sideróforos	Ayuda a sobrevivir a la bacteria
Cápsula	Antifagocítica y factor de diseminación
Variación antigénica	Evasión de la respuesta inmune

I) Factores que causan daño al hospedero (exotoxinas, endotoxinas y otros componentes tóxicos de la pared celular, enzimas hidrolíticas y productos bacterianos que provocan una respuesta autoinmune. 

Exotoxinas. Las exotoxinas son proteínas de alto peso molecular, elaborada por ciertas bacterias y que se excretan al medio donde se desarrolla la bacteria. Hay que diferenciar entre exotoxina (toxinas excretadas), de las endotoxinas (lipopolisacárido) que forman parte de la membrana externa de las bacterias gramnegativas. Las exotoxinas que dañan una gran variedad de tipos celulares se llaman citotoxinas, mientras las exotoxinas que dañan un tipo específico de células se designan de acuerdo al tipo de célula u órgano afectado por ejemplo neurotoxina, leucotoxina, hepatotoxina y cardiotoxina. También se les da el nombre a las exotoxinas de acuerdo a las especies que las produce o a la enfermedad que están asociadas. Por ejemplo toxina colérica producida por Vibrio cholerae, causa el cólera; toxina shiga producida por Shigella sp, causa la disentería bacteriana; toxina diftérica producida por Corynebacterium diphtheriae causante de difteria; toxina tetánica, producida por Clostridium tetani, causante de tétanos. 
Las exotoxinas se han dividido en tres grupos de acuerdo a su estructura y función. Un tipo son las toxinas A-B que se les da el nombre por el hecho de que la porción B de la toxina se une a su receptor en la célula hospedera y se separa de la porción A, que media la actividad enzimática responsable de la toxicidad. La mayoría de las toxinas bacterianas bien caracterizadas caen dentro de la categoría A-B, por ejemplo, toxina colérica, tetánica, diftérica y toxina Shiga. El segundo tipo de exotoxinas no tienen las porciones separables A-B y actúan por desorganización de la membrana de las células hospederas. El tercer tipo de toxina, denominado superantígeno también carece de la estructura tipo A-B y actúa por estimulación de las células B para liberar citocinas por ejemplo la toxina de choque tóxico producida por Staphylococcus aureus.

Endotoxinas. La endotoxina o lipopolisacárido (LPS) corresponde a la membrana externa de las bacterias gramnegativas. La porción lipídica (lípido A) esta embebido en la membrana externa con el core, las porciones del antígeno "O" se extienden hacia afuera de la superficie de la bacteria. El lípido A es la porción tóxica de la molécula, ejerce su efecto solamente cuando la bacteria se lisa. La lisis ocurre como resultado del efecto del complejo de ataque a membrana o por el complemento, ingestión y destrucción por fagocitos o la muerte por ciertos tipos de antibióticos.

III) Otros componentes tóxicos de la pared celular.

Las bacterias grampositivas no tienen endotoxinas, pero la presencia de esas bacterias en el tejido provoca una respuesta inflamatoria que es idéntica a la desencadenada por el lipopolisacárido. Asimismo, las bacterias grampositivas en el torrente sanguíneo causan el mismo tipo de síntomas de choque séptico como las bacterias gramnegativas. Para explicar la manera en que las bacterias grampositivas desencadenan el mismo tipo de efectos fisiológicos ocasionados por el LPS, se ha sugerido, que el peptidoglicano y los ácidos teicoicos y lipoteicoicos son responsables de esos efectos. 

Enzimas hidrolíticas. Muchas bacterias producen enzimas hidrolíticas, tales como hialuronidasa, que degrada componentes de la matriz extracelular y de ésta forma lesiona la estructura de los tejidos del hospedero. Otra enzima es la DNasa la cual reduce la viscosidad de los residuos de células muertas del hospedero (pus) y por lo tanto, ayuda a la propagación de la bacteria a una área más extensa de daño en el hospedero. Las enzimas hidrolíticas también proveen a la bacteria de fuentes de carbono y energía rompiendo los polímeros del hospedero en azúcares y aminoácidos de bajo peso molecular. A pesar del hecho de que las enzimas hidrolíticas producidas por bacterias causan daño a los tejidos, dichas enzimas no son clasificadas como toxinas porque generalmente no matan a las células del hospedero o no causan un daño metabólico identificable como el producido por la toxina colérica. La virulencia de algunos microorganismos es debido en parte a la producción de enzimas u otros factores metabólicos. Entre las principales enzimas metabólicas relacionadas con la virulencia de las bacterias patógenas se encuentran: 

a) Colagenasa, enzima que desintegra el colágeno, encontrada en músculo, hueso y cartílago, favoreciendo la diseminación.
b) Coagulasa, enzima capaz de coagular el plasma, lo que facilita el depósito de fibrina, impidiendo una fagocitosis adecuada. 
c) Hialuronidasa, enzima inducible en presencia de su substrato específico, que hidroliza el ácido hialurónico (cemento intercelular). Esto facilita la diseminación de los microorganismos en el hospedero y se le llama también "factor de diseminación". 
d) Leucocidinas, substancias producidas por algunas bacterias, son capaces de lisar a leucocitos polimorfonucleares
e) Hemolisinas, producidas por diversas bacterias, que lisan los eritrocitos. Se les relaciona con la virulencia debido a que las cepas hemolíticas de un patógeno en general son más virulentas que las no hemolíticas. 
f) Lecitinasa, también conocida con el nombre de alfa-toxina, destruye varios tipos de células, en particular eritrocitos. 
g) Fibrinolisina, disuelve la fibrina humana pero no la de otras especies animales. Como ejemplo se puede citar la estreptocinasa producida por los grupos A, B, y C del Streptococcus ß-hemolítico.

FACTORES QUE CAUSAN DAÑO AL HOSPEDERO
Factor	Comentario
Exotoxinas
Colérica	Activa la adenilato ciclasa y aumenta el cAMP intracelular
Tetánica	Inhibe los neurotransmisores en la placa neuromuscular
Diftérica	ADP-ribosila el factor de elongación, causan muerte celular
Shiga	Inactiva los ribosomas 60s produciendo muerte celular
Endotoxinas	Pirogénicas e inducen la producción de citocinas proinflamatorias
Peptidoglucano	Forman la pared de bacteria grampositivas y gramnegativas
ácido teicoico	Sólo en bacterias grampositivas y funciona como adhesina

IV) Sistemas de secreción de las bacterias.

Diferentes bacterias gramnegativas patógenas han desarrollado complejas maquinarias para transferir proteínas codificadas en su cromosoma a células eucariontes y se conocen como sistemas de secreción de proteínas. Se han descrito cuatro sistemas de secreción principales (sistemas de secreción tipos II, III, IV y V). 
Debido a que las proteínas bacterianas liberadas modulan varias funciones celulares, reciben el nombre de proteínas efectoras, término que se aplica solo a moléculas que requieren maquinarias de multi-proteínas especializadas para ser liberadas en la célula eucarionte. 
Los sistemas de secreción se expresan en especies bacterianas como Salmonella entérica, Shigella, Chlamydia, Yersinia y Escherichia coli. 

Sistema de secreción tipo II (TTSS II). Este tipo utiliza el sistema Sec para transportar proteínas del citoplasma al espacio periplásmico, mediante otras proteínas llamadas secretinas; atraviesan la membrana citoplasmática (interna) y la membrana externa para alcanzar el medio externo. 

Sistema de secreción tipo III (TTSS III) Este sistema se describe como una jeringa molecular, por medio de la cual la bacteria inyecta diferentes proteínas a la célula hospedera. El TTSS III consiste en una maquinaria de más de 20 proteínas. Este sistema lo utilizan Escherichia coli enteropatógena y enterohemorrágica, entre otras. 

Sistema de secreción tipo IV (TTSS IV) El TTSS IV es un sistema homólogo a la maquinaria de la conjugación bacteriana y puede transportar tanto DNA como proteínas. Este sistema lo usa Helicobacter pylori para transferir la proteína CagA dentro de las células gástricas. También Bordetella pertussis secreta su toxina por ese mecanismo. 

Sistema de secreción tipo V (TTSS V) A este sistema se le conoce como sistema autotransporte, aunque también utiliza el sistema Sec para cruzar la membrana externa; las bacterias que usan este sistema forman una estructura beta barril en su extremo carboxilo, el cual se inserta en la membrana externa y permite al resto del péptido (péptido señal), llegar al medio externo.

Sistema de secreción tipo VI (T6SS) Se piensa que consiste en dos conmplejos principales, en asociación con elementos citoplásmicos: un ensamble asociado a la membrana, que incluye dos proteínas que son homólogas a elementos del sistema de secreción IV. (Russell et al., 2014).

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Es necesario que amplies tu vocabulario médico, y te familiarices con algunos términos que se utilizan en esta sección: Patogenicidad, patógeno, patógeno oportunista, virulencia, infección, enfermedad, colonización, portador. ¿Dudas?: Glosario.

Postulados de Koch: 
i) El microorganismo debe encontrarse en todos los pacientes con la enfermedad en cuestión y su distribución en el cuerpo debería corresponder a las lesiones observadas.
ii) El microorganismo debe aislarse de las lesiones de una persona infectada y obtener un cultivo puro.
iii) El cultivo puro inoculado en animales experimentales debe producir la enfermedad.
iv) El microorganismo deberá aislarse en un cultivo puro a partir del animal infectado intencionalmente. 

Versión molecular de los postulados de Koch: 
1) El gene (o su producto) debe encontrarse en cepas bacterianas que causan la enfermedad y no en bacterias que no son virulentas.
2) La inactivación específica del gene o los genes asociados a virulencia deben conducir a una pérdida de la patogenicidad o virulencia.
2A) Alternativamente, la introducción del gene clonado en una cepa avirulenta debe convertirla en cepa virulenta.
3) Debe demostrarse que el gene asociado a virulencia sea expresado por la bacteria cuando está en algún animal experimental en cualquier etapa del proceso infeccioso. Los anticuerpos dirigidos contra el producto del gene deben ser protectores para el hospedero, el producto del gene debe inducir una inmunidad protectora.